Vous êtes assuré-e à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). A ce titre, vous et/ou votre famille pouvez bénéficier d'un examen de santé pris en charge à 100%.
Cet examen de santé peut être réalisé dans un lieu proche de vos habitudes de vie.

Pour vous inscrire (vous-même, votre conjoint(e), vos enfants de plus de 10 ans), remplissez ce formulaire.
Les champs obligatoires sont mentionnés par (*).
Suite à cette demande d'inscription, vous recevrez une invitation à l'examen et un questionnaire médical à remplir.



NB : Le numéro de sécurité sociale à indiquer doit correspondre au numéro qui vous permet d'être remboursé-e de vos frais médicaux.


Rappel : l’UC-IRSA intervient sur 11 départements (14, 18, 27, 36, 37, 49, 50, 53, 61, 72 et 76).
Les personnes qui relèvent d’une caisse hors régime général bénéficient de ce service sous réserve de l’accord de leur organisme.
Nom du bénéficiaire (*)
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Nom de naissance du bénéficiaire
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Ce champ doit contenir au minimum 1 caractère et au maximum 30 caractères.
Prénom du bénéficiaire (*)
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Ce champ doit contenir au minimum 1 caractère et au maximum 30 caractères.
Sexe du bénéficiaire (*)
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Date de naissance du bénéficiaire (à l'aide du calendrier) (*)
calendar
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Numéro de sécurité sociale (*)
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Caisse de sécurité sociale (*)
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Nature du bénéficiaire (*)
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Adresse (*)
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Complément d'adresse
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Code postal (*)
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Ville (*)
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Téléphone fixe (pour rappel de vos rendez-vous uniquement)
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Ce champ doit contenir 10 chiffres.
Téléphone portable (pour rappel de vos rendez-vous uniquement)
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Ce champ doit contenir 10 chiffres.
E-mail (pour rappel de vos rendez-vous uniquement)
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Comment avez-vous eu connaissance de l'UC-IRSA? (*)
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En application des dispositions de l'article 27 de la loi du 06/01/78 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, nous vous informons que les renseignements demandés nous sont nécessaires pour ouvrir vos droits à l'examen.Dans le cas d'informations insuffisantes, ces droits peuvent ne pas être ouverts.Ces informations sont exclusivement réservées aux médecins des centres d'examens de santé.Vous disposez d'un droit d'accès et de rectifications à ces informations qui pourra être exercé par écrit auprès du responsable du service informatique.

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